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| H19.9.29 「検証実験学習会」 |
2007.9.29（土）東京都品川区の品川健康センターで検察側主張を検証する「検証実験学習会」が開催され、関係者含め約30名が参加しました。
学習会では現職看護師さんの協力の下、まず点滴セットの点滴筒やクレンメ、三方活栓等、各種器具の説明が行われ、続いて2件のテーマについて実験が行われました。
1件目はＡ子さん(11)のケース。この件での検察主張は冒頭陳述では、守さんが点滴調合の際に点滴溶液にマスキュラックスを混入しておいた、とされ、公判、論告では、点滴チューブの途中にある三方活栓から上方のチューブ内の点滴溶液にあらかじめマスキュラックス（筋弛緩剤）を混入しておいた、とされました。
実験では犯行時に使用されたとする点滴セットと（形状、容量等）ほぼ同じものを使用し、検察主張通りまず点滴ラインを液体（実験では水）で満たし、マスキュラックスの代わりに色の付いた水を使い、実際に三方活栓から上方の液体（水）に混入してみました。
(混入量は判決や論告では全く認定されていませんが、実験では一審公判で検察側証人の橋本・東北大学名誉教授が証言した2mlを使いました)
色水は確かに三方活栓上方に溜まり、クレンメを緩めることにより延長チューブを通って下に流れ落ちました。
検察主張では点滴開始5分後の急変は、（Ｍ子事件の犯行方法とされた）「三方活栓から下の延長チューブに向けて注入」では遅すぎ（マスキュラックスの効果発現は２～3分）、他の3事件の犯行方法とされた「点滴ボトルに混入」では早すぎることから、急変時間を合理的に説明するために「三方活栓から上のチューブ内に混入」しておいたとされたものです。
しかし実験では三方活栓から上のチューブに溜まっていた色水は、クレンメ全開時、僅か10～20秒で流れ落ちてしまいました。
守さんの説明によると、このとき
①初めはクレンメ全開でしばらく流し、血管が確保されていることを確認し、（実験結果から10～20秒で4.1ml)
②その後1秒1滴以上の速度に絞った（15滴≒1mlの点滴セットが使われたので15秒で1ml以上）
（①と②の間にＡ子さんの手にサーフロー針をテープで固定及び点滴をソリタＴ１から抗生剤入りの生食に切り替え）
③輸液ポンプをセット（100ml/h)
とのことですから、
仮に①の時間が数秒であったとしても①と②より
延長チューブの容量2.1ml＋その上のマスキュラックス2mlは1分未満で体内に入ってしまうことになり、この間Ａ子さんの手にサーフロー針をテープで固定する間数分はかかったとのことですから、③以前にマスキュラックスは体内に入ってしまうことになります。
検察主張は①と②の間に流れ落ちてしまう量を無視し、最初か③の速度（100ml/h≒1分で1.67ml)で落としたという仮定に立った計算で組み立てられています。
しかし実際には点滴開始から輸液ポンプをセットするまでの間にＡ子さんの手へのテープ固定や点滴をソリタＴ１から抗生剤入りの生食に切り替える作業があり、この間にマスキュラックスは（混入されていたとすれば）体内に全て入ってしまうと考えられます。
従って検察側が考える、この方法で点滴開始後5分で急変が妥当とした考え方は間違いであるということになります。
＜（検察側主張による）Ａ子さん点滴準備～急変までの流れ＞
１．守さんが小児科・内科処置室付近のカウンターで薬剤の調合を行い、薬剤を調合した100ml生理食塩液ボトル及び500mlソリタＴ１ボトルを点滴スタンドに吊し，ソリタＴ１のボトルに輸液セット，三方活栓，延長チューブを接続し，延長チューブの端まで液体を満たした。
２．守さんが点滴スタンドを無人のＮ２病室に運び込み，同病室内にその点滴スタンドを据え置いた。
３．守さんがN2病室で（論告ではそのように示唆されているが判決では認定されていない）マスキュラックス溶液を混入。
４．守さんがA子とA子の母を談話室まで呼びに行った。(PM6:40ころ)
５．守さんがA子の左手背部にサーフロー針を刺入しようと試みたが，なかなか血管を確保できず、K看護婦を外来診療区域（一審判決文では小児科内科カウンタ―の流しの辺り）まで呼びに行き（一審判決ではPM6:45ころと認定）同看護婦の介助で血管を確保し、まず血液を採取した。
６．守さん又はK看護婦が一連の処置（以下）の後、点滴滴下開始。（PM6:50ころ）
７．A子急変。（「目が変。」「物が二重に見える。」）(PM6:55ころ)
＜（守さん解説による）上記６の点滴滴下開始手順の詳細＞
(1) クレンメを緩め、サーフロー針⇔延長チューブを接続。
（この時点で延長チューブ内のソリタT1液、続いて（混入されていたとすれば）マスキュラックスが体内に注入開始されることになる）
（初めはクレンメ全開でしばらく流し、血管が確保されていることを確認し、その後1秒1滴以上の速度に絞った）
(2) サーフロー針と延長チューブをA子の手にテープで固定。
(3) ビン針をソリタT1から抗生剤入り生食に刺し換える。
(4) 輸液ポンプを点滴チューブにはめ込み、流量（速度）と予定量を設定。
(5) クレンメを全開にし開始ボタンを押す。
（100ml/h=1.67ml/分で滴下）
因みに一審判決文において本件犯行方法を認定した記述は以下の部分のみです。
「本件においては、点滴溶液で満たされた綾子に対する点滴ル―トに、何者かがマスキュラックスを三方活栓から点滴ボトル側の輸液セットに混入したものと考えられる。」
つまり判決では、いつ、どこで、どんな環境下で、何アンプル、何ｃｃの何に溶かして、どんな手順で、どんな操作で、混入したのか等々、犯行条件の詳細について、何も示されていません。
またそもそも本件のような「三方活栓から上のチューブ内に混入」しておいたという通常の医療行為にない面倒な手順を、しかも本件事案のみわざわざ用いた合理的理由について、検察主張でも判決文でも何も述べられていません。
また守さんが自白したとされたのはこの件のみですが、自白内容は500mlの点滴ボトルに１アンプルを混入した、というもので、上記のような検察主張手順との間に何等一致する点がありません。
実験の2件目は、Ｋ男君急変時に郁子医師が（後に筋弛緩剤が検出されたとされる）点滴ボトルを採取したという件について、捜査段階の調書、冒頭陳述、公判段階での郁子医師の供述の変遷の不自然さを実際に実演することにより学習しました。
（弁護側はそもそもこの点滴ボトルは採取されずに廃棄されてる可能性が高いと主張）
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 休憩時間に点滴セットを使って実験 |
なんかおどろおどろしい風景・・ |
点滴スタンドで実験 |
赤い針箱を囲んで解説する渡会さん |
看護師さんの話に聞き入る参加者 |
マニアックな質問や熱心な質問も・・ |
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