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| 『法学セミナー』2009年3月号記事 |
※日本評論社と著作者の許可を得ています。無断転載厳禁です。
仙台・北陵クリニック筋弛緩剤点滴事件訴訟
――「事件の不存在」を証明する
弁護士 阿部泰雄
※本稿では、弁護人が守大助さんの口をかりて筋弛緩剤点滴事件を語ります。
１ 上告棄却決定と紹介される事件のイメージ
最高裁決定により、准看護士の私（守大助）の無期懲役が確定し、現在、千葉刑務所で服役中です。決定要旨は次のとおりです。
「なお、土橋均らの行った鑑定には多々疑問があると主張するが、記録を精査しても、被告人が筋弛緩剤マスキュラックスを点滴ルートで投与することにより本件各犯行を行ったとした原判断につき、判決に影響を及ぼすべき法令違反又は重大な事実誤認を発見することはできず、刑訴法 411条を適用すべきとは認められない。」
有罪確定後、報道では概ね次のように紹介されました。
「北陵クリニックで１９９９年から、不審な急変・死亡事例が続き、急変２０人の半数１０人が死亡した。守大助准看護師が勤務していた期間と符合していた。守担当の患者に容体が急変・死亡する例が目立ち、病院側は小６女児の件を契機に不審を抱き警察に届け出た。血液等から筋弛緩剤の成分が検出された５件で起訴され、一、二審で無期懲役とされていた。」
私が筋弛緩剤を投与したと疑われた２０件を時系列で【表１】に示します。
私が起訴され有罪確定した５件を逮捕・起訴順に【表２】に示します。
【表１】
| 番号 |
急変･死亡
年月日 |
年齢・男女 |
結果 |
守の勤務 |
疾患･当時の診断 |
備考 |
| 1 |
99．7.14 |
85 男 |
死亡 |
当直 |
多発性脳梗塞 |
|
| 2 |
99．9．3 |
81 男 |
死亡 |
病棟日勤 |
脳梗塞･肺炎 |
|
| 3 |
99.11.29 |
88 女 |
死亡 |
病棟日勤 |
脳梗塞･急性肺炎 |
特養から入院 |
| 4 |
00. 1.13 |
64 女 |
回復 |
当直 |
急性気管支炎 |
当日入院 |
| 5 |
00. 2. 2 |
1 女 |
回復 |
当直 |
喘息様気管支炎 |
転送 起訴 |
| 6 |
00. 3. 8 |
33 女 |
回復 |
当直 |
めまい |
当日入院 |
| 7 |
00. 5.18 |
5 男 |
回復 |
当直 |
脳性麻痺･肺炎 |
市立病院転送 |
| 8 |
00. 6. 2 |
78 男 |
死亡 |
病棟日勤 |
心不全･肺炎 |
他院で死亡 |
| 9 |
00. 6.13 |
73 女 |
回復 |
日勤 |
高血圧症､るい痩 |
|
| 10 |
00. 7.31 |
71 男 |
死亡 |
当直 |
心肥大､脳梗塞 |
|
| 11 |
00. 8.18 |
67 男 |
回復 |
日勤 |
右片麻痺､脳出血 |
|
| 12 |
00. 8.27 |
5 男 |
回復 |
当直明け |
急性肺炎､扁桃園 |
市立病院転送 |
| 13 |
00. 9.22 |
22 女 |
死亡 |
当直 |
先天性筋ジｽ･肺炎 |
|
| 14 |
00. 9.16 |
85 女 |
死亡 |
半日勤 |
気管支喘息･肺炎 |
特養から入院 |
| 15 |
00. 9.18 |
5 男 |
死亡 |
当直 |
気管支喘息で入院 |
市立病院転送 |
| 16 |
00. 9.30 |
71 男 |
死亡 |
当直 |
白血病急性転化 |
|
| 17 |
00.10.31 |
11 女 |
重体 |
当直 |
急性虫垂炎の疑い |
転送 起訴 |
| 18 |
00.11.13 |
4 男 |
回復 |
手術日勤 |
脳性麻痺･てんかん |
FES手術起訴 |
| 19 |
00.11.24 |
89 女 |
死亡 |
病棟日勤 |
心臓病･心筋梗塞 |
特養から入院 起訴 |
| 20 |
00.11.24 |
45 男 |
回復 |
病棟日勤 |
気管支炎･薬副作用 |
外来患者 起訴 |
【表２】
| 月・日 |
逮捕･起訴 |
表1との関係 |
| 1. 6 |
小6女児で逮捕 |
表1の17 |
| 1.26 |
(小6女児で起訴)89歳女性で逮捕 |
表1の19 |
| 2.16 |
(89歳女性で起訴)1歳女児で逮捕 |
表1の5 |
| 3. 9 |
(1歳女児で起訴)45歳男性で逮捕 |
表1の20 |
| 3.30 |
(45歳男性で起訴)4歳男児で逮捕 |
表1の18 |
| 4.20 |
(4歳男児で起訴) |
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２ 私はやってない――刑事裁判に至るまで
(１)発端から５件の起訴まで
２００１年１月６日、宮城県警察は「仙台市の北陵クリニック元准看護士守大助を、小６女児患者の点滴に筋弛緩剤を混入して植物状態にした殺人未遂容疑で逮捕、捜査本部を設置。」と発表しました。医療従事者の患者に対する連続殺人事件とみられ、各新聞は翌日の朝刊１面トップで報じました。
「患者点滴に筋弛緩剤 元准看護士を逮捕 殺人未遂容疑 小６女児意識不明 仙台の病院 容体急変十数人 ７、８人が死亡」（朝日新聞）
朝日新聞はさらに、５日間連続朝刊１面トップで報じ、社説や特集記事を組むなど、ほぼ連日続報を出しました。他紙も同様、集中豪雨的報道でした。警察のリークに従い、各紙は「事件探し」を競い合い、「被害者」の年齢と性別が紙面に登場しました（【表１】参照）。報道で、次のような事件の像が読者の頭に刻み込まれました。
－－約２０人の患者に筋弛緩剤が点滴投与され、約１０人が死亡した
－－高齢者の死亡と小児の他院への転送例が多い、守は弱者を狙った
－－小６女児の急変に疑問を抱いた経営者の医師夫妻が警察に届け出た
私は小６女児のほか、さらに４件やったとされ、逮捕起訴されました【表２】。
(２)北陵クリニックはどのような医療施設か「東北大医学部教授が、先端医療のＦＥＳ（機能的電気刺激）を行うため、１９９１年に開設した内科や小児科等の医療も行う１９床の診療所。当時教授の妻が小児科医師で副院長、内科担当二階堂昇医師が院長。経営状態が火の車で負債１３億」との報道がみられます（産経新聞１月１３日）。介護保険制度で老人医療に活路を見い出そうとしていました。私は教授に直接スカウトされ喫茶店でお話を聞いて考えに共感、前の病院を辞めて１９９９年２月から勤務したのです。
(３)私と弁護団の対応
私はなぜ「小６女児の件」を認めてしまったのか｡
取調べは｢おまえがやった｣との決めつけが先にあり､何を言っても受け付けません。大声で怒鳴られたことのない私は、恐怖と苦痛から解放されたいと思ったのです。実は、私の父は現職宮城県警部補でした。私は人一倍警察を信頼してました。取調べの時には「調べてもらえばやってないことがわかってもらえる」と考えました（なお、父は私の無実を確信し、警察を辞めることなくさらに数年間勤務を続け、定年まで勤めました）。しかし一度認めると撤回できません。逮捕４日目、私がやったと思っていた弁護人から、筋弛緩剤混入手口の説明を何度も求められましたが、どうしても説明できないのです。「体験していないからわからない」と自覚して、やっと「僕やってないんですよね」と言えたのです。
その後は弁護人の励ましもあり、１００日間の酷い取調べにも否認を貫くことができました。その様子は『僕はやってない！』（明石書店）のとおりです。なお、私が自白に落ちた状況について、私の法廷供述を分析し「虚偽自白者の心理として十分に理解できる」とした浜田寿美男「事実認定は心理学的過程である」『刑事司法と心理学』（日本評論社）をお読み下さい｡
弁護団は私の言い分だけに頼らず調査しました。マスキュラックス（筋弛緩剤）は排泄半減期が１１分と極めて短時間で血中から消失するから、通常用量を点滴に入れても薬効を生じないこと、そして患者の急変・死亡は筋弛緩剤投与が原因ではなく、いずれも自然な病変や薬剤の副作用、さらには気管内挿管をしない等の不手際によるとみました。私が犯人でない（犯人性がない）ばかりか、犯罪でない（事件性がない）との見方に達したのです。鑑定した土橋さん（大阪府警科捜研の技術吏員）は、点滴で自殺した看護婦さんの例を挙げ、付近に１０本以上の筋弛緩剤空容器が残されていたと証言しています。また、最近、徳島の鳴門病院で、誤って筋弛緩剤を点滴し患者を死亡させた医療過誤事件では、サクシン２００㎎を２０分で投与しました。点滴なので通常量の１０倍以上必要なのです。本件のうち３件は、私が１００ｍℓの生食に通常量のマスキュラックス４㎎（１本）を入れ、１時間程度かけて落したとされましたが、そんな方法で薬効を発するでしょうか。実験で確かめもせずに有罪とはおかしいのではないでしょうか。弁護団は起訴前に検察官にこの点を申し入れました。
３ 刑事裁判の経過
－－弁護側反証・批判と刑事判決の判断
(１)警察鑑定について
警察鑑定は、マスキュラックスの成分の標品を質量分析した数値と血液等の鑑定資料を質量分析した数値が一致した、また、ヒ素等の薬毒物検査で鑑定資料はすべて消費したというのです。再鑑定のため鑑定資料を残すべきことは犯罪捜査規範 １８６条で定められてます。弁護団は理由のない鑑定資料の全量消費は、物証に対する「反対尋問権」を奪うようなもので、鑑定書の証拠能力はないと批判しました。
仙台地裁は、警察鑑定に信用性があり事件性の証明があったとし、また鑑定資料を残すのが望ましいが、他の薬毒物の有無を調べるために使い切った点で合理性がないわけではないとしました。
地裁判決の夜のＮＨＫテレビ「ニュースの焦点」で、司法解説委員が、「私には全量消費に合理性があるとはとうてい思えない」と厳しく批判したと聞きました。解説委員の意見が国民の声・世論ではないでしょうか。鑑定した土橋さんは法廷で、私が否認してからなされた鑑定であり、刑事裁判では当然再鑑定の申請がなされることを承知していたと認めました。このようなアンフェアな鑑定で、否認している人に死刑や無期の判決をしてよいと、裁判官が自らその立場に立った場合､ご自分は納得するのでしょうか｡こんなことがまかり通るなら、いかに無実の人であっても有罪にされてしまいます。
高裁の段階で福岡大学影浦光義教授の実験鑑定意見書が出ました。要点は「警察の鑑定では、マスキュラックスの成分の標品分析結果においても分子量関連イオンを検出しておらず、マスキュラックスの成分を検出したとは言えない」というものでした。
高裁判決は「警察鑑定は分析装置と条件が違う、分子量関連イオンの検出がなくてもよい。」としました。同じ化学物質の質量分析で、分析装置と条件の違いを理由にして、これが容認されると、世界の各研究施設で共通の科学的議論が成り立ちません。
(２) 明らかにされた各患者の急変原因
(a) 小６女児は代謝性の急性脳症
日本医大麻酔科小川龍教授（当時）は、症状が筋弛緩剤の薬効とは相違し、筋弛緩剤の投与が原因とはまったく考えられないと証言しました。
小6女児の急変症状は、本人の訴えと母親、医師、看護婦の観察と記録に基づき記載した【表３】の経過を辿りました。マスキュラックスは末梢性筋弛緩剤です、中枢神経に働きません。まだ呼吸や循環（心拍）があるうちに瞳孔散大と対光反射消失を起こすことはないのです。小川教授は「症状は筋弛緩剤の薬効とは矛盾している、何らかの原因による急性脳症だ」と指摘してくれたのです。
【表３】
| 10/31 時間 |
北陵ｸﾘﾆｯｸでの小6女児の症状経過と主な処置 |
| 18:50 |
採血検査 点滴開始し､プﾘﾝペﾗﾝを投与 |
| 18:55 |
｢物が二重に見える｣｢喉が渇いた｣｢口がきけ なくなった｣
｢眼瞼下垂」仰向けから左下横向へ体位の変換
右腕の上下運動 呼び掛けに無反応 |
| 19:00 |
点滴交換 C-L(意識)低下、Ⅲ-300
自発R(呼吸)低下 HR(心搏)=50台
けいれん? 全身性のピｸﾂｷ 左>右 |
| 19:05 |
酸素5ℓ開始 血圧180/100Hg 橈骨Ao
触知良 末梢ﾁｱﾉｰゼ 冷感＋ |
| 19:08 |
自発呼吸↓6～8回/分 酸素飽和度84%
酸素5ℓにて補助呼吸開始
瞳孔散大 対光反射- 瞳孔不同- 径5.5 |
| 19:10 |
酸素飽和度90～91% 痰の吸引 |
| 19:15 |
一時的に心肺停止 心臓ﾏｯｻｰジ 蘇生 |
仙台地裁判決は､検察官申請の医師の証言を採用、各症状は筋弛緩剤の薬効で説明ができるとしました。そして､小川教授が急性脳症とした点について、以下のように判示しました（仙台高裁も同様）。
「脳症については、高熱、意識障害、けいれんが三主徴であるとされているが、当初高熱や意識障害がなかったことが認められる。・・脳の病変はＣＴやＭＲＩによって判別できるところ､・・小６女児の、当初のＣＴ画像上、呼吸停止、瞳孔散大、対光反射の消失を招くような異常は認められない。・・急性脳症などの脳症でないことは明らかである。｣(判決書１４０、１４１頁)
ここに、本件の最高裁決定の間違いにも影響した医学的判断の誤りが露呈しています。
脳炎と違い、脳症は高熱が出なくていいのです。小６女児は昏睡に陥りました。さらに、代謝性脳症の場合には、脳の画像上著変がないのが多く、瞳孔散大、対光反射の消失は代謝性脳症の重篤な場合に起こります（『内科鑑別診断学』〔朝倉書店〕）。
小６女児の症状は筋弛緩剤を否定するものであり代謝性脳症を強く示唆しています。症状と検査データから「ミトコンドリア病メラス」に合うと指摘されています。比較的近年認知された稀少疾患であり、見逃された可能性があるのです。
以下、他の４件については結論だけを述べます。
(ｂ) ８９歳女性は心筋梗塞で死亡
(ｃ) １歳女児は一過性脳虚血発作
(ｄ) ４５歳男性は抗生剤の副作用
(ｅ) ４歳男児はてんかん発作と痰詰まり
４ 冤罪を生んだのはなぜか
(１)小６女児の原因疾患がわからない
小児科女医は、逮捕翌日「その時点では頭の病気かと考えていた」「搬送先病院でも、文献でもわからない」とし、疾患が解明できず、腑に落ちなかったことが発覚のきっかけだったと述べています（１月８日朝日新聞、読賣新聞など）。転送先の仙台市立病院医師もカルテに心肺停止の原因不明と記し､女医と意見交換を重ね、１１月３０日には女医と面談し解明に努めていました。
ところが、翌１２月１日、女医の夫の相談を受けた法医学者が、警察に「犬殺しは血液から出にくい」と筋弛緩剤を示唆したのです。１０月３１日急変からわずか１か月後でした。その影響で直ちに捜査班が編成され翌２日医師が呼び出されました。女児の急変原因解明を待たず筋弛緩剤で捜査が動いてしまったのです。
そして以下の通り、一、二、三審も、原因が他に見当らないとして、筋弛緩剤の呪縛の下にあるのです。
「他に急変症状を説明づける（少なくとも、その具体的な可能性を残す）原因が見い出せない限り、小６女児の急変は、筋弛緩剤の投与によるものと認めるのが相当である。」（仙台地裁判決１３１頁）
(２)筋弛緩剤空アンプルと急変死亡患者に対する誤解
１２月４日、教授の懇請で退職を受け入れた私は、針箱を廃棄小屋に運ぼうとして捜査班に止められました。後で針箱から筋弛緩剤空アンプルが複数発見されましたが、ＦＥＳ手術で使用された空アンプルです。だが、私を強く疑っていた捜査班は、筋弛緩剤犯罪の痕跡と思い込みました(針箱の調査は私が退出させられ不在で行われました。私は捜査の誤解を解く機会が奪われたまま逮捕されたのです)。
女医は捜査に応じて北陵クリニックの急変・死亡患者のカルテ等を預けました（法廷証言）。捜査班は私が担当し筋弛緩剤で急変した疑いがあるとみた患者を取捨選択し、死亡１０件を含む２０件を割り出したのです【表１】。私は当直を沢山引き受けていたので、同僚より急変・死亡患者に遭遇する機会が多いのは当然です。
疑いの風船は膨らむといいます。正規使用の筋弛緩剤空アンプルへの誤解と私の担当に急変死亡患者が多かったことが、磁石が鉄クズを吸い寄せるように筋弛緩剤事件に結びつき、犯罪の疑いが膨らみました。
(３)主治医の事情聴取を怠った捜査の誤り
私の就職後、経営改善のため特養老人施設などから高齢患者の入院を増やしました。高齢患者は親族同意で他病院に転送せずに最期まで看取る方針となり、高齢者の急変死亡が増えたのです【表１】。
また気管内挿管の上手な整形外科医が２０００年４月退職しました｡小児科医は気管内挿管ができません｡５月､８月､９月､１０月と､市立病院へ小児転送が続きました。９月の５歳男児は喘息で気管内挿管に失敗して死亡、１０月の小６女児でも挿管に失敗し、救急隊員が処置して市立病院に転送されたのです【表１】。
【表１】患者の大多数が年寄と幼児です。「不審な患者は守が勤務していた期間と符合する」「弱者の年寄と幼児が狙われた」などの報道の真相はこれなのです。二階堂先生は、心筋梗塞の89歳女性ほか内科の急変・死亡には、すべて診断がついている、不審患者は1人もないと証言しました。医師の事情聴取もせず、私の逮捕に踏み切った拙速捜査が冤罪を生んだのです。
５ 終わりに
弁護団は､一定調査を経た２００１年２月初旬には「筋弛緩剤点滴事件は世の中に存在しない、捜査員の頭の中だけにある」と断言しました。だが最高裁まで事件の存在を認めたのです。ガリレオが「それでも地球は回っている」と述べたように「それでも筋弛緩剤点滴事件は存在しない」と言い続け、真相を全国津々浦々に訴えなければなりません。
冤罪に声を上げないと「明日はわが身」です。私は刑務所の中から｢絶対にやってない｡一度きりの人生を返せ、再審をお願いします。」と訴え続けます。
本件に関心をもっていただいた方、支援をして下さる方､より詳しく事案を知りたい方からの､私と弁護団へのご連絡をお待ちしております。
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